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Spondylitis ankylosans: Der vollständige Leitfaden

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Rückenschmerzen sind einer der häufigsten Gründe für die Suche nach medizinischer Hilfe (1). Von den Patienten mit Schmerzen im unteren Rücken können 5 % an ankylosierender Spondylitis leiden (2). Diese Pathologie, die auch als „axiale Spondylitis“ oder „rheumatische Pelvispondylitis“ bezeichnet wird, kann wie folgt definiert werden: „Chronischer entzündlicher Rheumatismus, der die Iliosakralgelenke und die Wirbelsäule betrifft.

 

Stromerzeuger AVR oder Inverter? ...
Stromerzeuger AVR oder Inverter? – 7 kritische Kriterien

Dieser Zustand wird besonders bei jungen Männern beobachtet und ist häufig mit dem Vorhandensein des Antigens HLA B 27 verbunden“ (3). Darüber hinaus gehört diese Erkrankung zu den rheumatischen Erkrankungen, denen liberale Physiotherapeuten am häufigsten begegnen. Tatsächlich liegt ihre Prävalenz bei 73 %, knapp hinter Polyarthrose und rheumatoider Arthritis (4). In Bezug auf die Prävalenz schlagen einige Studien eine Prävalenz von 0,1 bis 1 % vor (2), während andere sie mit der der rheumatoiden Arthritis vergleichen. Es würde dann zwischen 0,9 und 1,4 % der in den Vereinigten Staaten lebenden Bevölkerung betreffen (1).

 

Auf pathophysiologischer Ebene ist zu beachten, dass diese Erkrankung zu den chronisch-rheumatischen Erkrankungen (mit Arthritis, Psoriasis-Arthritis, Morbus Crohn etc.) gezählt wird.

 

Aus medizinischer Sicht handelt es sich um eine Enthesenentzündung (Ansatzglied am Knochen einer Sehne) mit nachfolgender Entzündung (Enthesitis) und Erosion der darunter liegenden Knochenplatte. Um dem Entzündungsprozess entgegenzuwirken, kommt es dann zu einer Vernarbung, die zu einer Fibrose mit enterophytischen Prozessen führt. Dadurch entsteht dann die klassische vertebrale Syndesmophytose. Diese entzündlichen Prozesse betreffen hauptsächlich die Knochen der Wirbelsäule, aber auch des Blinddarmskeletts und andere Bereiche wie die Kapseln und alle Ansatzstellen an einem Knochen. Dann können Synovitis und andere Manifestationen auftreten (5).

 

Interessanterweise kann sich diese Erkrankung auf unterschiedliche Weise äußern: Becken-Spinal-Syndrom (entspricht der bekanntesten Form), peripheres enthesitisches Syndrom, peripheres artikuläres Syndrom, aber auch durch extrarheumatologische Manifestationen wie kutane (Psoriasis , Uveitis usw.), Herzschäden (Aorteninsuffizienz), Nieren-, Lungen-, Verdauungs-, neurologische oder immer noch muskulös. Manchmal kann es Muskelansatzbereiche wie die Achillessehne oder die Plantarfaszie betreffen, was das Auftreten einer Exostose (Kalkaneussporn) verursacht (6). So erscheint sein Wirkungsspektrum imposant (5).

 

Das bekannteste, das Becken-Spinal-Syndrom, ist durch Schmerzen im unteren Rücken vom entzündlichen Typ gekennzeichnet, bei denen die Gelenkflächen vieler Gelenkflächen der Wirbelsäule betroffen sind. Es kommt dann zu einem fortschreitenden Verlust der Beweglichkeit mit dem Auftreten von Deformitäten. Auf der Ebene der Wirbelsäulenachse betrifft es hauptsächlich die hinteren Interapophysengelenke, die Bandscheiben, die Iliosakralmuskeln, die gemeinsamen Bänder. Im fortgeschrittensten Stadium kann die Bandscheibe durch Knochenbildung ersetzt werden, dies wird Ankylose genannt (2,5,7). Langfristig führt dies zu einem Verlust an Lebensqualität sowie Behinderungen (6). Einige Studien berichten sogar von einem um 50 % erhöhten Sterblichkeitsrisiko (8)

 

 

Rückenschmerzen4.jpg Spondylitis ankylosans

 

Zu den Risikofaktoren gehört Sex. Allerdings scheint die Literatur derzeit nicht zu 100% übereinzustimmen. Einige Artikel kündigen eine Dominanz bei Männern an (5), während andere die Gerechtigkeit fördern (9,10). Auch das Alter scheint ein Risikofaktor zu sein, da junge Erwachsene zwischen 26 und 27 Jahren die bevorzugte Altersgruppe für den Ausbruch der Krankheit zu sein scheinen (5). Es scheint auch, dass das Vorhandensein des HLA-B27-Antigens das Auftreten der Krankheit fördert, da 90 % der betroffenen Bevölkerung dieses Antigen aufweisen (im Vergleich zu 7 bis 8 % in der Allgemeinbevölkerung).

 

 

Diagnostisch

 

Wenn ein Patient in die Sprechstunde kommt, hat er in der Regel die Diagnose Spondylitis ankylosans und diese wurde von einem Arzt abgeleitet. Auf diesen Aspekt kommen wir etwas später zurück.

 

Einige Patienten können jedoch wegen Schmerzen im unteren Rücken zu uns überwiesen werden. In diesem Fall ist es für den Therapeuten wichtig, die Warnzeichen zu sehen, die es uns ermöglichen, den Patienten im Zweifel an Spondylitis ankylosans zu einem Arzt zu überweisen.

 

Spondylitis ankylosans manuelle Behandlung

 

Wenn sich dieser Patient vorstellt, ist es wichtig, Schmerzen mechanischen Ursprungs von entzündlichen Schmerzen unterscheiden zu können. Dieser Schmerz ist normalerweise gekennzeichnet durch:

 

  • Besserung durch Bewegung,
  • Ausbleibende Besserung oder sogar Verschlechterung mit Ruhe,
  • nächtliche Schmerzen,
  • Ein Erkrankungsalter unter 40 Jahren und ein schleichender Beginn.

 

Es wird davon ausgegangen, dass das Vorhandensein von 4 dieser Kriterien für entzündliche Schmerzen signifikant ist (mit einer Sensitivität von 77 % und einer Spezifität von 80 %) (2). Außerdem kann der Patient Begleiterkrankungen aufweisen, die den Therapeuten alarmieren könnten: Psoriasis, Arthritis, Uveitis, Daktylitis, Morbus Crohn (auch wenn dies nur unbedeutende Anzeichen sind).

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Ein kürzlich erschienener medizinischer Konsens rät zur Überweisung des Patienten an einen Rheumatologen, wenn der Patient 4 der folgenden Anzeichen aufweist:

 

  • Rückenschmerzen, die vor dem 35. Lebensjahr begannen,
  • Wegen der Schmerzen geht der Patient im zweiten Teil der Nacht zu Fuß,
  • Gesäßschmerzen,
  • Schmerzlinderung bei Bewegung,
  • Besserung der Schmerzen innerhalb von 48 Stunden nach Einnahme eines entzündungshemmenden,
  • Ein Verwandter ersten Grades mit ankylosierender Spondylitis,
  • Vorhandene oder vergangene Arthritis, Enthesitis, Psoriasis (9).

 

Das Lesen von Röntgenbildern kann dem Therapeuten auch viele Informationen liefern, auch wenn der Patient sehr oft diagnostiziert wird, wenn die Röntgenbilder Anzeichen einer ankylosierenden Spondylitis zeigen. Unter den beobachtbaren Zeichen werden wir bemerken: Erweiterung des Gelenkspalts, Verwischen der Ränder, unregelmäßige Konturen mit Osteosklerose (7). In frühen Fällen Erosion vone der vordere Teil ist sichtbar (anteriore erosive Spondylitis von Romanus). In fortgeschrittenen Fällen Zusammenführung Gelenk bei Ankylose oder die bambusartige Säule (mit Syndesmopyten) ist zu beobachten (5).

 

Bildgebung Spondylitis ankylosans Spondylitis ankylosans

 

Nach der Ableitung analysiert der Arzt die Bluttests (HLA-B27-Antigen, Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP), Bildgebung (Radiologie, CT, MRT) und die Klinik des Patienten. Er kann die Amor-Skala, die New-York-Kriterien oder die ESSG-Kriterien verwenden, um seine Diagnose zu validieren (5).

 

Nachdem wir gesehen haben, wie man eine mögliche ankylosierende Spondylitis erkennt, werfen wir nun einen Blick auf einen neuen, vom Arzt stammenden Patienten.

 

Wenn er ankommt, ist es wichtig, einen Bericht zu erstellen, um seinen Fortschritt oder Rückschritt beurteilen zu können. Dazu stehen uns verschiedene Tools zur Verfügung:

 

Mobilitätsmaßnahmen (7,11)

 

Dorsale und lumbale Mobilität (mit Schobers Test, Schober Mac Rae oder Schober stepp), dorso-lumbo-pelvi-femorale, zervikale, kostovertebrale und periphere Gelenkbeweglichkeit (siehe unten). Es wird auch wichtig sein, mögliche Deformitäten zu beurteilen: Rückenkrümmung, Lendenwirbelsäule, zervikale Haltung (Wand-Hals-Abstand), Stehhaltung

 

Das Schmerzmaß (7,11)

 

Unter Verwendung einer VAS ist es interessant, die Entwicklung der Schmerzen bei der Einnahme von NSAIDs (und daher über 48 Stunden) zu kennen. Wir können auch die Anzahl des nächtlichen Erwachens koppeln

Schmerzskala.jpg Spondylitis ankylosans

 

Steifigkeitsmessung (11)

 

Es geht darum, die Starrheit zu bewerten, die der Patient beim Aufwachen verspürt, aber auch die Starrheit des Brustkorbs zu bewerten, die zu einem restriktiven respiratorischen Syndrom führen kann.

 

Das allgemeine Gefühl des Patienten (11) 

 

Wir werden es mit dem ASQoL auswerten.

 

Müdigkeit (11)

 

Sie kann anhand einer visuellen Analogskala beurteilt werden.

Schlaf Rückenschmerzen Spondylitis ankylosans

 

Die Waagen

 

Letztere scheinen angesichts der Informationen, die sie enthalten, sehr wichtig bringt uns. Wenn es verschiedene gibt, bringt jede Information zum Therapeuten (11):

 

o BASFI (6–8,12): Der sogenannte „Bath Ankylosing Spondylitis Funcional Index“ ist ein funktioneller Score, der es ermöglicht, den Grad der funktionellen Impotenz von Patienten mit Spondylarthropathie auszudrücken. Die Punktzahl reicht von 0 bis 10, wobei der höchste Wert die größte Impotenz widerspiegelt.

 

basfi question.png Spondylitis ankylosans

 

  • Dougados-Funktionsindex (6,7): Es ähnelt dem BASFI und besteht aus 20 Kriterien gegenüber 10 für das BASFI. Unseres Wissens ist es nicht auf Französisch verfügbar.
  • BASDAI (2,5,6,8,12): Dies ist eine Skala zur Beurteilung der Krankheitsaktivität. Diese Skala setzt sich aus 5 Aspekten zusammen: Ermüdung, Wirbelschmerzen, periphere Schmerzen, Druckschmerz- und Steifheitsbereiche. Die Punktzahl für jede Frage wird addiert und die Gesamtzahl durch 5 geteilt, um eine Punktzahl von 10 zu erhalten, die sofort proportional zur Aktivität der Krankheit ist.
  • ASDAS (6): Ähnlich wie beim BASDAI bezieht sich dieser Score auf die Krankheitsaktivität unter Berücksichtigung des CRP. Für einige Autoren wäre es zuverlässiger als die BASDAI (13).
  • BASMI (8,14): Dies ist ein Test zur Beurteilung der Beweglichkeit der Wirbelsäule. Es besteht aus 5 Elementen, darunter: Halswirbelsäulenrotation, Traguswandabstand, seitliche Beugung der Wirbelsäule, lumbale Beugung und der intermaleoläre Abstand. Die Punktzahl für jedes Element wird addiert, um eine Punktzahl von 10 zu erhalten.
  • Der modifizierte Fragebogen zur Gesundheitsbewertung (2)
  • mSASSS (5): Dies ist ein Score, der verwendet wird, um den radiologischen Fortschritt der Pathologie zu beurteilen. Seine Bewertung basiert auf dem Zustand der vorderen Ecken des zervikalen und lumbalen Profils. Die Punktzahl reicht von 0 bis 72.
  • ASQoL (6,12): 2010 auf Französisch validierte Punktzahl (15), sie besteht aus 18 Double-Choice-Items (ja/nein). Alle erzielten Punkte werden addiert und durch die maximal mögliche Summe geteilt.
  • Die WPAI:Spa-Skala (12): Dies ist ein selbst auszufüllender Fragebogen, bei dem die Bewertung auf der Abwesenheit des Patienten, seiner Anwesenheit und seinen Schwierigkeiten bei der Ausübung seiner Arbeit oder seiner Nebentätigkeiten basiert. Je höher die Punktzahl, desto schwieriger ist der Patient.

 

Interesse der Extremitäten

 

Schließlich wird es mehr als wichtig sein, die Randzonen zu bewerten. Unter den zu überwachenden Bereichen scheinen die Hüfte und die Schulter aufgrund ihrer Nähe zum dorsalen Bereich Priorität zu haben. Tatsächlich sehen 7 bis 78 % der Patienten ihre Schulter in den schmerzhaften Prozess involviert (2). Wir finden eine Pseudokapsulitis an der Schulter und einen Bewegungsverlust an der Hüfte (insbesondere bei der Innenrotation).

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traitement

 

Nachdem die Diagnose des Patienten erstellt wurde, ist es nun an der Zeit, eine adäquate Behandlung des Patienten durchzuführen.

 

Allgemein wird anerkannt, dass die Behandlung sowohl aus physiotherapeutischer als auch aus medizinischer Sicht eine „umfassende“ Behandlung des Patienten sein muss.

 

Auf medizinischer Ebene finden sich im Allgemeinen die folgenden Medikamente (5):

 

  • Entzündungshemmer: Dies ist ein Flaggschiff der Erstlinienbehandlung für Spondylitis ankylosans als Symptomkontrolle ist so wichtig.

 

  • Kortikosteroide: Sie werden in Form von intraartikulären Injektionen verabreicht, da ihre Wirkung auf oralem Weg bei dieser Pathologie nur geringfügig ausreicht.

 

  • Hintergrundbehandlung oder Immunmodulatoren: Sulfazanin wäre nur bei peripheren Erkrankungen wirksam

 

  • Anti-TNF-alpha: Vor kurzem hat diese neue Medikamentenklasse das symptomatische Management des Patienten durch ein Medikament verbessert: Infliximab. Aufgrund ihrer Nebenwirkungen sind sie jedoch nur für wenige Patienten vorgesehen (5).

 

Nachdem wir die medizinische Behandlung besprochen haben, schauen wir uns die physiotherapeutische Behandlung an. Kürzlich hat ein medizinischer Konsens die folgenden Punkte als Hauptlinien der physiotherapeutischen Behandlung angenommen (9):

 

  • Dehn-, Kräftigungs- und Haltungsübungen
  • Atmung profonde
  • Verlängerung der Wirbelsäule
  • Bewegungsumfang der zervikalen, thorakalen und zervikalen Bereiche der Wirbelsäule
  • Aerobic-Übungen.

mckenzie.jpeg Spondylitis ankylosans

Dies korreliert mit den von einem Expertenkonsensus 2011 vorgeschlagenen Behandlungszielen (11):

 

  • Reduzieren Sie Schmerzen und Beschwerden
  • Erhalten oder verbessern Sie Muskelkraft und Ausdauer
  • Erhalten oder verbessern Sie Flexibilität, Mobilität und Gleichgewicht
  • Körperliche Fitness und soziale Teilhabe erhalten oder verbessern
  • Verhindern Sie Deformitäten von Wirbelsäulenkrümmungen oder Wirbelsäulengelenken.

 

Es ist wichtig zu beachten, dass Physiotherapie und Rehabilitation sofort nach der Diagnose des Patienten durchgeführt werden sollten, ohne zu warten (11). Um die dem Physiotherapeuten zur Verfügung stehenden Mittel besser zu verstehen, werden wir zunächst die am häufigsten gefundenen und anerkanntesten Empfehlungen in der Literatur vorschlagen, bevor wir uns auf innovative Interventionen richten, die unsere Aufmerksamkeit erregt haben.

 

Am häufigsten anzutreffende Empfehlungen 

 

  • Dehnung und Flexibilität: Manuelle Therapie (einfache Mobilisationen), Übungen von Mobilität (Rundrücken, Hohlkreuz usw.) kann ebenso verwendet werden wie Körperhaltungen bei bestimmten Gelegenheiten (7,11,14). Das Erlernen von Selbstmobilisierungen ist gleich wichtig (2). Wir können wir konzentrieren Sie sich auf das Dehnen auf Hals-, Brust-, Trizeps-, Schulter-, paraspinaler und Hüftebene (16).

 

  • Atemgymnastik: Diese kann in Form von Atemgymnastik angeboten werden (11). Wir konzentrieren uns hauptsächlich auf das Erlernen der Bauch-Zwerchfell-Atmung (16).

 

  • Aktive Übungen: Muskelstärkungsübungen zielen darauf ab, die Muskeln zu stärken und Fehlhaltungen zu vermeiden, wie z. B. die Kniestrecker, die Nackenmuskulatur, die Rücken- und Lendenstrecker, die Hüftstrecker (11).

 

Übung Rückenschmerzen Spondylitis ankylosans

 

  • Aerobic-Übungen: Die Verwendung von hochintensivem Laufen Typ 4 Minuten bei 90 % der HFmax, gefolgt von 3 Minuten bei 70 % der HFmax, wiederholt 4 Mal, zweimal pro Woche, könnte die Müdigkeit und emotionale Belastung der Patienten verbessern (6) . Auch Übungen zu Stufen können vorgeschlagen werden (16).

 

  • Therapeutische Ausbildung: Diskussionen über die Definition von Symptomen, Pharmakologie, die Auswirkungen von Sport, BMI-Kontrolle und Ernährung in Verbindung mit anatomischen und physiologischen Vorstellungen scheinen ein entscheidender Punkt für die Compliance des Patienten mit seiner Rehabilitation zu sein (6).

 

  • Hydrotherapie: Schwimmen scheint die Brustdehnung zu verbessern (11), ebenso wie Wassergymnastik-Übungen (Schmerz- und Aktivitätsverbesserung) (17).

 

  • Physiotherapie: Obwohl nur wenige Studien ihre Wirksamkeit bei dieser Pathologie belegen, scheint sie bei ähnlichen Pathologien nützlich zu sein und könnte bestimmte Dimensionen der Krankheit verbessern. Es erscheint jedoch interessanter, es als Zusatzbehandlung zu betrachten (11).

 

  • Orthesen: Wenn sie in den ältesten Artikeln (7) erwähnt werden, haben wir keinehaben aktuelle Empfehlungen für sie gefunden.

 

Nachdem Sie diese klassischen und anerkannten Behandlungen gesehen haben, konnten neuere Studien die Wirksamkeit bestimmter Behandlungen hervorheben. Wenn sie nicht immer Gegenstand eines systematischen Reviews sind, kann es interessant sein, sie klinisch zu testen.

 

  • Qiqong: Qiqong, eine beliebte chinesische Übung, ist leicht zu erlernen. Ein aus 8 Sätzen bestehendes Programm dauert in der Regel 15-20 Minuten (18).

 

  • RPG: Global Postural Rehabilitation® wirkt auf die Dehnung verkürzter Muskelketten (bei Spondylitis ankylosans, der hinteren Muskelkette, des inneren Beckenvorderteils und der Schulter (8,19).

 

  • Pilates: Das Üben von Pilates würde es ermöglichen a Verbesserung der Schmerzen, der Beweglichkeit der Wirbelsäule und Funktionalität des Patienten durch Verbesserung der Muskulatur
    Bauch und Rücken (20,21). Eine systematische Übersicht von 2017 spricht sich ebenfalls für die Anwendung von Pilates bei diesem Patiententyp aus (22).

 

  • McKenzie-Methode: Der Versuch, den Patienten in seiner Behandlung zu stärken. McKenzie schlägt Übungen vor, die auf einer Streckung der Wirbelsäule mit Kontraktion der Rückenstrecker basieren (23).

 

Schließlich scheint es interessant zu bemerken, dass einige Artikel in Bezug auf die Modalitäten davon ausgehen, dass die Wirksamkeit der Behandlung bei einem stationären Patienten in der Klinik oder auf ambulanter Basis gleich ist (11), andere meinen, dass die Wirksamkeit bei ambulanten Patienten besser ist ( 6), während eine kürzlich durchgeführte Übersicht der Ansicht ist, dass der effektivste Ansatz der klinische Ansatz in Verbindung mit einem TPE-Programm ist (6). In allen Fällen scheinen Übungen unter der Aufsicht eines Physiotherapeuten (in der Gruppe oder allein mit dem Patienten) effektiver zu sein als der Patient allein (10).

LESEN :   Spondylitis ankylosans und Arbeit: Mögliche Optionen

 

 

Verweise 

 

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