Jefferson-Fraktur: Behandlung von C1-Fraktur

Artikel überprüft und genehmigt von Dr. Ibtissama Boukas, Facharzt für Allgemeinmedizin

Die Frakturen des Atlas, die erste Wirbeltier zervikal (C1), repräsentieren 2 bis 13 % der akuten Läsionen der Halswirbelsäule und 1-2% aller Läsionen der Rücken. Diese Verletzungen, auch Jefferson-Frakturen genannt, sind auf eine traumatische axiale Belastung zurückzuführen und sind normalerweise mit anderen Verletzungen der oberen Halswirbelsäule verbunden. Auch heftige Rotationskräfte an Kopf und Hals können in seltenen Fällen zu Atlasbrüchen führen.

Dieser Artikel von Jeffersons Fraktur, von der Diagnose bis zu konservativen und chirurgischen Behandlungsoptionen, um diese Störung zu korrigieren.

Definition und Mechanismus der Verletzung

Eine Jefferson-Fraktur ist ein Knochenbruch des C1-Wirbels. Der C1-Wirbel ist ein knöcherner Ring mit zwei seitlichen keilförmigen Massen, die durch relativ dünne vordere und hintere Bögen und ein Querband verbunden sind.

Die laterale Masse des höheren C1-Wirbels ist lateral gerichtet. Folglich drücken vertikale Kräfte, die die lateralen Massen zwischen den Okzipitalkondylen und der Achse komprimieren, sie auseinander und brechen einen oder beide vorderen oder hinteren Bögen. Aufprallkräfte bewirken, dass sich die seitlichen Massen von C1 nach außen ausbreiten.

Eine Jefferson-Fraktur führt nicht immer zu einer Verletzung des Rückenmark, weil die Dimensionen des knöchernen Rings zunehmen. Eine Rückenmarksverletzung ist eher zu erwarten, wenn auch das Querband gerissen ist.

Die Wirbelfrakturen C1 treten hauptsächlich auf, weil die okzipitalen Kondylen des Schädels in die lateralen Massen von C1 gedrückt werden. Sofern kein retropulsiertes Knochenfragment vorhanden ist, haben die Patienten normalerweise keine Rückenmarksverletzung oder neurologische Defizite, da sich die Fraktur nach außen ausgebreitet hat. Allerdings ist die Wirbelarterien ein hohes Risiko für Verletzungen (Dissektion und/oder Thrombose) oder Spasmen aufgrund einer Entzündung haben, die zu neurologischen Defiziten führen können.

Symptome

Eine Jefferson-Fraktur verursacht Schmerzen im oberen Teil des Halses. Im Allgemeinen haben die Patienten keine größeren Probleme mit Bewegung, Sprache oder Gehirnfunktion, es sei denn, die Nerven im Rückenmark sind ebenfalls verletzt.

In einigen Fällen sind die Arterien im Hals beschädigt. Verletzungen von Blutgefäßen im oberen Halsbereich können zu neurologischen Komplikationen wie Ataxie führen. Zur Erinnerung: Ataxie ist ein Verlust der Muskelkontrolle und des Gleichgewichts beim Gehen. Blutergüsse und Schwellungen im Bereich der Verletzung sind häufig.

Andere mögliche Merkmale einer Jefferson-Fraktur sind die folgenden Anzeichen und Symptome:

• Es können Schmerzen und Steifheit im oberen Halsbereich auftreten, die normalerweise auf den Bereich um den gebrochenen Wirbel herum isoliert sind.
• Sie können Schwierigkeiten beim Gehen und sogar beim Atmen haben, wenn das Rückenmark beschädigt wurde.
• Möglicherweise spüren Sie starke Schmerzen in einem anderen Teil Ihres Körpers und sind sich Ihrer Nackenschmerzen nicht bewusst.

Wenn der Schmerz Ihre Wirbelsäule hinunter, in Ihre Arme und/oder Ihre Beine ausstrahlt, ist es wahrscheinlich, dass der Zustand auf Folgendes zurückzuführen ist: a zervikaler Bandscheibenvorfall und keine Jefferson-Fraktur (noch mehr, wenn die Ursache nicht traumatisch ist).

Diagnostisch

Die definitive Diagnose einer isolierten Fraktur erfordert oft eine Computertomographie (CT), während eine Bänderverletzung leichter durch eine Magnetresonanztomographie (MRT) identifiziert werden kann.

Eine Bandinstabilität kann auf Röntgenaufnahmen mit offenem Mund erkannt werden, die eine seitliche Verschiebung der Masse von 7 mm oder mehr zeigen.

Das Atlanto-Dens-Intervall (ADI), definiert als der Abstand zwischen Atlas und Dens, kann auch als Marker für eine Bandinstabilität verwendet werden. Der normale ADI beträgt weniger als 3 mm, und ein größerer Abstand weist auf einen höheren Grad der Bandverletzung hin.

Die Verwendung von CT und MRT ermöglicht eine vollständigere Beurteilung von Knochenverletzungen und eine genauere Beurteilung von Atlas-assoziierten Bandstrukturen.

Einmal identifiziert, können Atlasfrakturen in 4 Frakturtypen eingeteilt werden:

• Typ-I-Frakturen sind isoliert auf den vorderen oder hinteren Bogen, eine seltene Läsion mit einem intakten Querband.
• Typ-II-Verletzungen, auch als Jefferson-Frakturen bekannt, sind Berstungsfrakturen mit beidseitigen Frakturen des vorderen und hinteren Bogens C1.
• Frakturen vom Typ III betreffen die laterale Raumforderung. Jefferson-Frakturen und laterale Massenfrakturen können isoliert auftreten oder mit einem großen Bandriss einhergehen.

traitement

Konservativ

Die Behandlung von Atlasfrakturen bleibt umstritten, teilweise aufgrund der Häufigkeit anderer zervikaler Verletzungen, die mit diesen Verletzungen verbunden sind. Es wurden keine Standards oder Richtlinien für die Behandlung von C1-Frakturen allein oder in Kombination mit anderen Verletzungen der Halswirbelsäule entwickelt. Stattdessen basieren Behandlungsempfehlungen für isolierte C1-Frakturen und kombinierte C1-C2-Frakturen in der Regel auf einer Gruppe von Fallserien.

Je nach Ausmaß des Traumas ist bei stabiler Fraktur oft eine konservative Versorgung mit externen Orthesen sinnvoll. Die meisten isolierten C1-Frakturen und stabilen C1-C2-Frakturen werden mit einer starren Manschette, einem halo-thorakalen Korsett oder einer sterno-occipito-mandibulären Immobilisierung behandelt.

Eine externe Immobilisierung wird für C1-C2-Kombinationsfrakturen empfohlen, es sei denn, auf Röntgenaufnahmen im Stehen und in Rückenlage ist eine Instabilität erkennbar, während der Patient eine Schiene trägt. Ein intaktes Band kann entweder mit einem weichen oder harten Kragen behandelt werden, während ein gerissenes Band ohne Knochenausrisskomponente einen Traktionsanzug, eine Halo-Weste oder eine Operation erfordern kann, wenn eine nichtoperative Behandlung nicht möglich ist.

In den meisten Fällen ist ein hartes Halsband eine angemessene Behandlung. Einige Ärzte bevorzugen eine Halo-Weste oder eine Minerva-Körperweste, um ein weiteres Trauma des verletzten Wirbels zu vermeiden, indem die Beweglichkeit der Halswirbelsäule eingeschränkt wird.

Chirurgisch

Eine operative Behandlung von isolierten Achsenfrakturen ist selten indiziert, da eine Ruhigstellung des Halses meist ausreichend ist. Die Hauptüberlegung für die Operation ist die Instabilität, die normalerweise anhand der Mobilität auf Flexions-Extensions-Filmen beurteilt wird.

Unter Verwendung der Klassifikation von Anderson und D'Alonzo gelten Frakturen des Densfortsatzes vom Typ I und III im Allgemeinen als stabil, während Typ II, die häufigste Variante, instabil ist.

Eine weitere objektive Indikation für eine Operation umfasst eine bestätigte Ruptur (d. h. unter Verwendung von MRT) des Mittelsubstanz-Querbands und das Vorhandensein einer atlanto-okzipitalen Instabilität. Eine relative Indikation zur Operation, die nicht allgemein akzeptiert wird, ist das Vorhandensein einer bilateralen Verschiebung der lateralen Massen von insgesamt mehr als 6,9 mm auf Röntgenaufnahmen mit offenem Mund. Eine Verschiebung dieser Größenordnung deutet auf eine Ruptur des transversalen Atlasbandes und eine damit verbundene Instabilität hin.

Eine Verschiebung der beiden seitlichen Massen des Atlas auf der Achse im Bereich von 3 bis 9 mm kann ebenfalls auf eine Jefferson-Berstungsfraktur hinweisen. Obwohl diese Verletzungen zunächst mit starrer Ruhigstellung behandelt werden können, sollten die Patienten auf anhaltende Schmerzen und Instabilität überwacht werden.

Flexion-Extension-Ansichten können 3 Monate nach der Verletzung angefertigt werden, um verbleibende pathologische Bewegungen zu beurteilen, die auf eine anhaltende Instabilität hinweisen. Wenn röntgenologische Anzeichen einer Instabilität bestehen bleiben, kann eine interne C1-2-Fixation durchgeführt werden, um Nackenschmerzen und das Risiko schwerer Hirnstamm- und Rückenmarksverletzungen zu lindern.

Im Allgemeinen verläuft die Operation bei Jefferson-Frakturen wie folgt:

• Mit polyaxialer Verschraubung der lateralen Massen von C1 und Pedikelschrauben- oder pars-Fixation von C2. Das Verfahren beginnt mit einem Mittellinienschnitt, der von unterhalb der Inion bis knapp über die subaxiale Halswirbelsäule abfällt. Dann wird ein Retraktor verwendet, um die Splenius capitis-Muskeln zu trennen, und die Dissektion wird fortgesetzt, bis der hintere Bogen von C1 und die Lamina von C2 sichtbar sind.
• Nach adäquater Freilegung der knöchernen Orientierungspunkte werden die zentralen und medialen Abschnitte der lateralen Masse skelettiert, um den Eintrittspunkt für die laterale Masse C1 zu identifizieren, wobei darauf zu achten ist, dass dies vermieden wirdWirbelarterie.
• Während dieses Stadiums wird der Venenplexus einer Kauterisation, Tamponade und der Anwendung von hämostatischen Mitteln unterzogen. Die C2-Nervenwurzel kann nach kaudal zurückgezogen werden. Der Eintrittspunkt wird 3 bis 4 mm lateral von der medialen Seite der lateralen Masse C1 mit einem Streichholz oder einer Ahle gemacht.
• Die laterale Masse wird mit einem Bohrer kanüliert, der auf etwa 20° rostral mit einer minimalen Mittellinienbahn gerichtet ist. Eine teilweise mit Gewinde versehene Schraube wird platziert, wobei nur der glatte Teil des Instruments an der C2-Nervenwurzel anliegt. Schrauben werden dann in den Pars- oder C2-Pedikel platziert, wobei der Eintrittspunkt der Pars-Schraube einige Millimeter rostral zum C2/C3-Gelenk liegt und ein Eintrittspunkt leicht rostral und lateral von dem der Pars-Schraube zu einer C2-Pedikelschraube liegt.
• Sobald die Schrauben richtig platziert sind, wird ihre Ausrichtung durch laterale und AP-Fluoroskopie beurteilt. Nach Bestätigung der richtigen Platzierung werden die Stiele geschnitten und mit Stellschrauben an den Schraubentulpenköpfen befestigt.

Prognose: Ist es ernst?

C1-Frakturen sind eine komplexe Gruppe von Verletzungen der oberen Halswirbelsäule, und ihre Diagnose und Behandlung erfordern einen ganzheitlichen Ansatz. Der Kontext etwaiger Wirbelsäulenverletzungen sowie der allgemeine Gesundheitszustand der Patienten (zum Beispiel: Übergewicht, Myelopathie, Fähigkeit zur Therapietreue, Osteoporose usw.) bestimmen die Behandlungsmethoden.

Während die meisten dieser Verletzungen durch nichtoperative Ruhigstellung behandelt werden können, erfordern einige Frakturmerkmale eine chirurgische Fixierung oder Fusion. Der Chirurg sollte sich der Arten von Frakturen bewusst sein, die einer weiteren Stabilisierung bedürfen, und die Patienten nach einer nichtoperativen Behandlung engmaschig auf Anzeichen von Instabilität und Deformität überwachen.

Kurz gesagt, anhand der Art der Fraktur können wir feststellen, ob sie schwerwiegend ist oder nicht.